Ожоговая травма является одним из самых распространенных травматических повреждений в мире. Так, в Соединенных Штатах почти 2 миллиона людей получают ожоги ежегодно; приблизительно 100000 обожженных нуждаются в госпитализации и приблизительно 5000 случаев заканчиваются смертельно. В России в 1997 г. ожоги были зарегистрированы у 507,6 тысяч человек. Только транспортный травматизм приводит к большему количеству смертельных случаев, чем ожоги.

Особенно опасными ожоги становятся для маленьких детей и пожилых людей. Две трети всех случаев ожоговой травмы происходят в быту. При этом характерным является увеличение группы больных с тяжелыми и крайне тяжелыми поражениями. 

. Заметно изменился контингент обожженных. Среди взрослых в ожоговом отделении много лиц без определенного места проживания, условно работающих, страдающих алкоголизмом, наркоманией и других асоциальных пациентов. Как и ранее, чаще всего травмы происходят в промышленных регионах Украины (Донецкая область - 26,4; Запорожская - 24,3, Луганская - 24,1 на 10 тысяч населения).

 

Прогресс в медицине и, в том числе, в комбустиологии, на протяжении  предыдущих  трех десятилетий привел к улучшению показателей выживания пострадавших от глубоких и распространённых ожогов. Так, десять лет тому назад при поражениях 70-80 % п.т. выживали лишь единицы, а теперь в этой группе тяжело обожжённых выживает значительно больше больных. Улучшение результатов стало возможным вследствие прогресса в реаниматологии, внедрения новых хирургических методов и технологий, использования современных антибактериальных препаратов, нутритивной и метаболической поддержки. К значительному снижению показателей частоты тяжелых осложнений и летальности от глубоких и распространённых ожогов приводит и раннее хирургическое лечение, которое получило в последнее время значительное развитие в Украине.

 

Ожоги остаются одной из наиболее актуальных и социально важных проблем детского травматизма. Тяжело обожжённые дети вследствие незрелости тканевых структур, несовершенства защитных и приспособительных реакций органов и систем организма подвергаются большей опасности, чем взрослые. В последние годы в Украине выросло количество обожженных детей младшей возрастной группы (с 15% до 40%).

 

Это связано с социальной нестабильностью, с неблагоприятной обстановкой в семьях, с ростом количества беспризорных детей. Причем для этой возрастной группы характерное очень частое получение ожогов на фоне неблагоприятного преморбидного фона, алиментарной дистрофии, сниженного иммунитета, что приводит к частому осложненному течению ожоговой болезни (ОБ), к неудовлетворительным результатам лечения. Но летальность от ожогов у детей в Украине постоянно и постепенно снижается в течение последних десятилетий. Связано это, прежде всего, с повышенным вниманием и надлежащим отношением к детям  со стороны врачей и административных органов, с улучшением предоставления специализированной хирургической помощи  обожженным детям, с  развитием новейших методик РХЛ, эфферентных методов детоксикации, антимикробной терапии.

 

Основной причиной смерти у обожженных детей (как и у взрослых) продолжает оставаться ожоговый сепсис (особенно - ранний), который сопровождается синдромом полиорганной  недостаточности (СПОН).

Первая помощь при ожогах

 

Большое значение имеет доврачебная само- и взаимопомощь - срочное прекращение действия фактора ожогового поражения.

 

Первая помощь при ожогах включает следующие положения:

 необходимо как можно быстрее прекратить действие фактора ожогового поражения:

потушить пламя (вода, огнетушитель и др.);

для уменьшения боли и последующего повреждения тканей, охлаждения места ожога в первые 20 минут после травмы используют холод: охлаждают льдом или другими средствами, поливают проточной холодной водой или прикладывают ткань, которая смочена ею (необходимо помнить, что у маленьких детей длительное охлаждение может вызывать опасную для жизни гипотермию);

при электрических ожогах источник должен быть изъят от пострадавшего непроводящим электричество объектом (древесиной, резиной и др.);

при химических повреждениях агент должен быть разведен обильной и длительной водной ирригацией;

при ожогах вязкими веществами (смолой, гудроном и др.), которые тяжело смывать из-за их вязкого характера, сначала надо остудить смолу промыванием холодной водой и довести до твердого состояния, потом устраняют само вещество (осторожно, чтобы не вызвать вторичного механического повреждения), можно с использованием минерального масла и вазелина с целью частичного увлажнения и размягчения застывшего вещества (добавление сорбитанта (полисорбата) может ускорить процесс устранения вязкого вещества путем эмульгирующего действия);

если травмированные, на которых воспламенилась одежда, стоят или бегут - уложить их, потому что на бегу раздувается пламя, а вертикальное положение тела способствует повреждению лица, волос, органов дыхания;

одежду, которая пристала к обожженной коже, не отрывают, а, при необходимости, обрезают вокруг ран;

одежду, что не сгорела, не намокла, не тлеет - лучше не снимать;

обожженных необходимо согреть, напоить (лучше - жидкостью с поваренной солью и питьевой содой).

Основные принципы оказания первой медицинской помощи обожженным на месте получения травмы (неотложные действия врача):

надо учитывать распространенность и глубину ожога, наличие комбинированных и сочетанных поражений, сопутствующей патологии (в первую очередь необходимо остановить внешнее кровотечение и стабилизировать переломы при механической травме);

место ожога прикрывают асептической повязкой, а при распространенных ожогах обожженного лучше завернуть в чистую простыню;

вводят парентерально (при невозможности - per os) обезболивающие препараты (наркотические анальгетики, кроме маленьких детей и случаев противопоказаний - клиника «острого живота», сложные в диагностическом плане комбинированные травмы, кровотечения и др.);

при ожогах более чем 10% п.т. необходимо как можно быстрее наладить венозный доступ (катетеризировать периферическую, или, при необходимости, центральную вену) и начать инфузионную терапию солевыми растворами;

при состоянии клинической смерти в результате остановки сердечной деятельности или дыхания (кроме случаев, когда травма явно не совместима с жизнью) необходимо проводить реанимационные мероприятия (очистить верхние дыхательные пути, уложить травмированного на пол, проводить закрытый массаж сердца, ИВЛ (аппаратным методом, при невозможности - методом вдувания воздуха «рот ко рту» или «рот к носу»);

при выраженной обструкции дыхательных путей (при ТИТ с ларингоспазмом, бронхореею, отеком) может понадобиться назо- или оротрахеальная интубация трахеи, ИВЛ;

при частом пульсе слабого наполнения, низком АД используют сердечные, инотропные препараты, глюкокортикоиды;

при подозрении на отравление монооксидом углерода:

вынести пострадавшего на свежий воздух;

освободить шею и грудную клетку от одежды;

поднести к носу нашатырный спирт;

оксигенотерапия, а при необходимости - ИВЛ, непрямой массаж сердца;

если нет условий для начала противошоковой терапии на месте, то пострадавшего необходимо экстренно транспортировать в ближайшую больницу;

 

На месте травмы часто необходимо сразу решить вопрос относительно необходимости последующей транспортировки пострадавших:

при небольших по площади поверхностных ожогах (до 10% п.т.), при удовлетворительном состоянии и возможности травмированных самостоятельно передвигаться - они направляются в ближайший травматологический пункт или в поликлинику;

при ожогах у взрослых более чем 10% п.т. или у детей и лиц преклонного возраста более чем 5% п.т. возникает необходимость в стационарном лечении и транспортировке в ожоговое отделение, где им будет оказана специализированная врачебная помощь, противошоковая терапия (при невозможности или дальнем расстоянии - транспортировка в отделение хирургического профиля ближайшей больницы);

показаниями к стационарному лечению также являются:

ожоги, полученые на производстве, при массовых травмах и чрезвычайных ситуациях;

ожоги органов дыхания, области лица и шеи;

ожоги важных в функциональном и косметическом отношении участков (кисть, стопа, крупные суставы, промежность);

ожоги, которые сочетаются или комбинируются с другими видами повреждений;

ожоги, которые получены на фоне сопутствующих тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, легких, печени, почек;

перед транспортировкой и во время её обязательно проводится:

инфузионная терапия (солевыми растворами, 5% глюкозой, плазмозаминителями - приблизительно 1000 мл/час у взрослых, 400 мл/час у детей, пока не будут сделаны более точные оценки площади ожогов и жидкостных потребностей);

для контроля диуреза - катетеризация мочевого пузыря;

для желудочной декомпрессии - назогастральный зонд;

обезболивание;

согревание;

в отделениях хирургического профиля районных или городских больниц можно проводить комплексную противошоковую терапию в полном объеме с последующим лечением обожженных с поверхностными ожогами на площади до 20% п.т.;

пострадавших с более распространенными и более глубокими ожогами по окончании стадии ОШ транспортируют в специализированные отделения областных больниц, в областные или республиканские ожоговые центры;

при наличии специализированной бригады областного центра экстренной медицинской помощи, которая включает комбустиолога и реаниматолога отделения ИТ для тяжело обожжённых, возможна ранняя транспортировка обожженных еще в стадии ОШ из местных непрофильных лечебных заведений в специализированное отделение ИТ для тяжело обожжённых или в ожоговое отделение областного ожогового центра.

 

Система этапного лечения обожженных при массовых травмах  подразумевает следующие положения:

объем медицинской помощи, порядок эвакуации и выбор лечебных мероприятий зависят не только от медицинских показаний, но, главным образом, от обстоятельств, которые сложились в результате массовой травмы (наличия очагов массовых санитарных потерь, достаточности количества медицинских сил и средств);

постройка системы лечебно-эвакуационных мероприятий воплощается с максимальным сокращением количества этапов медицинской эвакуации;

четкая диагностика сочетанных и комбинированных с ожогами поражений;

четкая организация и последовательность в предоставлении хирургической помощи при комбинированных поражениях;

объективизация оценки тяжести поражения и состояния травмированных обеспечивается введением критериев прогноза;

сохранение единого подхода к лечению ожоговых ран;

предоставление приоритетного значения мероприятиям медицинской неотложной помощи, лечение ОШ и коррекция возможной кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;

приближение специализированной хирургической помощи к передовым этапам эвакуации;

значительную роль при лечении пострадавших при массовых травмах с ожогами на всех этапах эвакуации должна играть реанимационная и анестезиологическая помощь.

 

Первая помощь при химических ожогах. Основой оказания первой помощи при большинстве химических ожогов является раннее и длительное промывание, обильная ирригация для удаления агента и защиты поверхности кожи, слизистой оболочки. Раны необходимо как можно раньше начать промывать водой, в то время как солевые растворы лучше для промывания слизистых и оболочек глаз. Первый принцип - разведение, а не нейтрализация. Ошибочная нейтрализация ожогов кислотой  или щелочью может привести к возникновению экзотермических реакций. Глубокие ожоги щелочами должны промываться 24 часа. То есть, прежде всего показана обильная гидротерапия, за исключением фенолов, серной кислоты и др. веществ, которые вызывают экзотермические реакции при контакте с водой. Промывание химического ожога должно начинаться как можно быстрее  - еще на месте несчастного случая, если это возможно, и должно продолжаться несколько часов в случае больших повреждений.

 

Дополнительные мероприятия включают:

осторожную очистку от погибших тканей;

инфузионную терапию (как для любых термических повреждений, с учетом того, что химические ожоги чаще всего бывают глубокими);

применение местной антисептики и раннего иссечения и закрытия глубоких повреждений, так как и при термических ожогах.

 

Многие химические вещества после всасывания в организме вызывают особенные сдвиги разных систем и могут понадобиться меры, такие как обменные трансфузии или гемодиализ. Сюда включаются некоторые реакции типа гипокальциемии - основного  осложнения ожогов фтористоводородной кислотой или абсорбции щавелевой кислоты.  Тяжелое печеночное и почечное токсическое поражение может наступить из-за действия фосфора и кислот типа дубильной, муравьиной, хромовой, пикриновой и феноловой.  При поражении крезолом (лизолом) пострадавшие нуждается в экстенсивном гемодиализе.

 

Что касается ожогов с определенными химическими веществами, то существуют особые меры, которые применяются для сокращения объема прогрессирующего разрушения тканей:

При ожогах фтористоводородной кислотой на ожоговую рану наносится 10% раствор глюконата кальция, что помогает дезактивировать кислоту путем связывания ионов фтора с введенным кальцием.

При ожоге фенолом поврежденные ткани должны быть обильно промыты водой. Попеременно промывая поврежденную кожу полиэтиленгликолем или этиловым спиртом, достигают увеличения растворимости фенола и, отсюда, промывания водой будет более эффективным.

Белый фосфор - имеет неприятное свойство спонтанного самовоспламенения при соединении с воздухом. С этой целью промывание водой должно продолжаться до тех пор, пока не исчезнут все признаки горения. Для дезактивации фосфора рекомендуют 1% раствор сульфата меди, но его применении в больших объемах приводит к токсическому гепатиту.

Цемент - содержит значительное количество щелочи с высоким pН. Об этом нужно помнить и продолжать промывание тканей, которые были повреждены цементом, чтобы смыть щелочь и сделать дезактивацию.

 

Больной с химическими повреждениями глаз должен быть переведен в палату оказания срочной помощи как можно быстрее и ему надо провести квалифицированный офтальмологический осмотр. На протяжении 48 часов необходимо промывание глаз изотоническим раствором хлористого натрия, применяя линзы для склеры и аппарат - инфузомат, который используется для дозированного в/в введения жидкостей. На химически поврежденный глаз нельзя нажимать, потому что это нарушит промывание и также причинит дополнительное раздражение и отек склеры.

 

Основы лечения химического повреждения пищевода исключают какую-нибудь еду через рот, подразумевают введение адекватного количества жидкости в/в и точный контроль сердечно-легочной функции. Не надо вводить назогастральний зонд (из-за вероятности перфорации поврежденной стенки пищевода). Целесообразно выполнить раннюю интубацию трахеи или трахеостомию. После стабилизации состояния необходимо провести ФБС, чтобы подтвердить степень повреждения и осуществить следующее планирование лечения. Другие методы лечения включают: глюкокортикостероидные гормоны для предотвращения отека; антибиотики; бужирование пищевода; оперативное лечение.

 

Лечение отравления монооксидом углерода. Прежде всего нужна оксигенотерапия, в случае развития отека легких -  с увлажнением парами спирта (при дыхании воздухом период полураспада карбоксигемоглобина составляет 4 часа, а  при ингаляции 100% кислорода период полураспада комплекса сокращен до 20 минут). Часто для этого требуется перевод на ИВЛ. Если эта терапия начинается сразу после травмы, то гипоксическое поражение мозга часто регрессирует. Патогенетически обусловленным является использование гипербароокситерапии. Обязательно нужна адекватная  инфузионная терапия. При явлениях отека головного мозга -  дегидратация. Для снижения концентрации карбоксигемоглобина можно вызвать рвоту, в/в вводить тиосульфат натрия (20-30 мл 30% раствора), проводить форсированный диурез. Ультрафиолетовое облучение аутокрови способно ускорять распад карбоксигемоглобина.

 

Обработка ожоговых ран

После начала инфузионной терапии и адекватного обезболивания начинают обработку ожоговых ран. Раны мягко очищают, а отслоенный роговой слой эпидермиса и стенки пузырей удаляют. Жидкость пузырей содержит высокие уровни медиаторов воспаления, которые увеличивают ишемию ожоговой раны. Жидкость пузырей является также удобной средой для последующего бактериального роста. Глубокие пузыри на ладонях и подошвах вообще аспирируют вместо очистки, чтобы предотвратить боль. После того как полная оценка ожоговой раны завершена, её покрывают повязкой с антимикробным агентом или биологическим покрытием. Осторожно используются эластические  повязки, особенно на конечностях.

 

Оценка глубины и размера ожога помогает в определении прогноза и тяжести состояния пациента. Площадь ожога определяет тактику проведения инфузионной терапии, нутритивной поддержки и хирургических вмешательств. Однако часто первичная оценка глубины ожога является клиническим суждением, основанным на опыте врача, тем более, что истинная глубина поражения может меняться в течении первых двух суток в зависимости от адекватности проводимой терапии.

 

Профилактика столбняка. У пациентов с ожогами и с отморожениями ІІ-ІІІ-ІV ст. необходимо решить вопрос о проведении экстренной профилактики столбняка. Она проводится дифференцированно, в зависимости от наличия документального подтверждения о прививке или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также учитывая характер травмы. Не нуждаются в экстренной специфической иммунопрофилактике случаи, когда есть документы, которые подтверждают, что  проведен полный курс плановых прививок не более чем 5 лет назад. У детей до 5 месяцев, в анамнезе у которых  не было противопоказаний для прививки, необходимо введение не анатоксина, а 250 МЕ противостолбнячного человеческого Ig. В других случаях, при „инфицированных ранах", когда  срок прошлой иммунизации превышает 5 лет, когда обожженные не имеют достаточного защитного титра антител (свыше 0,5 МЕ/мл) - необходима первичная хирургическая обработка раны и одновременная специфическая иммунопрофилактика - вводят  0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина. При тяжелых травмах, при радиационно-термических травмах необходимо введение 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина и 250 МЕ противостолбнячного человеческого Ig.

 

Термические ожоги

 

Ожоги классифицируются  также и в зависимости от этиологии повреждения. Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов имеют термические ожоги.  Они имеют свои особенности.

Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).

По виду взаимодействия с тканями выделяют: контактные и дистанционные ожоговые поражения.

 

По интенсивности теплового влияния можно выделить: низкотемпературные факторы - от 45оС до 100оС (горячие жидкости, пар); высокотемпературные факторы (пламя, расплавленные металлы, зажигательные огнесмеси).

 

Надо отметить, что ожоги кожи могут возникать также при действии разного излучения: теплового спектра,  видимого спектра, ультрафиолетового спектра.

 

Ожоги  пламенем составляют более трети всех ожогов. Чаще всего этого травмы в быту, но также отмечаются одиночные и массовые производственные (при пожарах, взрывах) или военные травмы (при боевых действиях). Особенность этого вида ожогов в том, что часто присоединяются ТИТ, отравление монооксидом углерода и продуктами горения, которые сами могут привести к гибели пострадавшего. Они чаще всего распространенные и глубокие, часто возникают на фоне алкогольного опьянения (при курении в постели и др.), что ухудшает прогноз травмы. Ожоги пламенем получают, как правило, от воспламенившейся одежды (часто - синтетической, частицы которой глубоко проникают в ткани). Ожоги  пламенем  часто имеют мозаичный характер, при них возникает коагуляция белков тканей и появляется сухой струп (некроз кожи). Характерна амнезия (ретроградная и антеградная, иногда достаточно глубокая - синдром Корсакова), которая чаще всего связана с интоксикацией,  психозы.  Для термических ожогов пламенем часто характерно циркулярное поражение, сдавливание сосудов, мышц, органов грудной клетки, которые могут привести к вторичному поражению конечностей (вследствие ухудшения кровотока в тканях с последующим развитием вторичного некроза), к нарушению функции органов грудной клетки. Иной характер имеют ожоги кожи при взрывах (при взрывах бытового газа, шахтных взрывах и др.).

 

Ожоги горячей жидкостью (чаще всего - горячей водой, кипятком) и паром составляют около 30% от всех ожогов. В основном - это бытовые ожоги. Жидкость быстро растекается по коже, поэтому эти ожоги чаще всего большие по площади, причем часто больше, чем первоначальная площадь контакта с горячей жидкостью. Ожоги горячей жидкостью, особенно при длительной экспозиции, вызывают влажный струп (колликвационный некроз), при котором возникает более ранняя интоксикация, раннее бактериальное загрязнение ожоговой раны. Ожоги горячей жидкостью носят  более равномерный характер, чем ожоги пламенем. У маленьких детей часто возникают ожоги при падении в ёмкости с горячей водой, при опрокидывании на себя посуды с горячей пищей. Очень опасны ожоги горячими жидкими блюдами (борщ, суп и др.), потому что они содержат большое количество жиров и имеют большую теплопроводность. Ожоги паром также имеют свои отличия (особенно - перегретым паром под давлением) и могут сопровождаться ТИТ.

 

Контактные ожоги  возникают в результате прикосновения к коже горячими предметами (раскалённым твердым  металлом, утюгом, камнем, расплавленными металлами и др.). Они возникают в 10% случаев всех ожогов. Чаще всего они небольшие  по площади, глубокие (IV ст.) и равномерные. В патогенезе их коагуляция не только белков кожи, но и подлежащих тканей, тромбозы сосудов (отсюда - значительная ишемия, которая приводит к глубокому некрозу тканей, к большой зоне паранекроза). Белки эпидермиса могут быть денатурированы при температуре 50-60о (поэтому можно получить ожоги даже при длительном использовании медицинской грелки). Ожоги возникают и при контакте с горящими жирами, маслами, вязкими горючими веществами (пластмассами, смолами, гудроном или асфальтом). Они при этом, обычно, имеют форму пятна, небольшие по глубине (обычно II-III ст.) и по площади (потому что эти вещества не растекаются по поверхности кожи и не всасываются через кожу). Но вязкие горючие вещества прилипают к обожженной коже.

 

Дистантные термические ожоги  - возникают при действии на кожу и слизистые оболочки повреждающего излучения теплового, ультрафиолетового и видимого спектра, без контакта с нагретыми предметами, телами. Это: солнечные ожоги, ожоги от вспышки электродуги, от аппарата для электросварки, от аппаратов инфракрасного излучения, которые обычно поверхностные, вследствие очень кратковременного влияния вспышки (малая экспозиция), хотя при этом может быть и воспламенение одежды и глубокие,  распространенные ожоги. В результате влияния яркого света, что возникает при электродуге, может быть поражение зрения в виде кератита, катаракты, хориоидита, атрофии зрительного нерва.

 

Электрические ожоги

 

На сегодняшний день постоянный рост количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса, безусловно повышает уровень комфортности жизни, но, вместе с тем, обусловливает высокую частоту возникновения электрических травм и электрических ожогов. Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.

 

Электрические ожоги часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что ставит их на одно из первых мест по значимости. Электрические ожоги разделяются на низковольтные (от носителей с напряжением до 1000 В) и высоковольтные. Высоковольтные электрические ожоги (от носителей более 1000 В) чаще возникают на производстве (при установке аппаратов, при контактах с высоковольтными линиями и т.п.), как правило, более опасные, нередко комбинируются с механической травмой и ожогами пламенем от горящей одежды и окружающих предметов.

 

Ток высокого напряжения распространяется в организме по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые повреждения в тканях и органах. Характерны сочетанные  и комбинированные поражения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, с повреждением внутренних органов. Общее воздействие тока на организм наблюдается у большинства пациентов.

 

Наряду с силой и напряжением тока, большое значение имеет путь его прохождения от места входа к выходу. Путь тока через тело называют «петлей тока». Наиболее типичны следующие варианты: 1) одна рука, 2) рука-рука, 3) рука-голова, 4) рука-нога, 5) голова-нога, 6) голова - обе ноги, 7) одна нога, 8) нога-нога, 9) рука - обе ноги, 10) обе руки - обе  ноги, 11) голова, 12) обе руки-нога. Самый опасный вариант - полная петля (две руки - две ноги), потому что в этом случае ток неминуемо проходит через сердце, что может вызывать нарушение его работы.

 

Прохождение электрического тока по разным путям в некоторой степени условно. Даже при одной и той же «петле» ток в организме может продвигаться по ряду равнозначных проводников с разным сопротивлением и ответвлениями (закон Кирхгофа), хотя основная масса тока идет от места его входа к месту выхода. Электрический ток, проходя через структуры нервной системы, приводит к нарушению ее функций, иногда оставляя после себя тяжелые повреждения, кровотечения, отеки и др. Могут отмечаться: потеря сознания разной длительности и степени со следующей ретроградной амнезией, судорогами, головокружение, головная боль. В ряде случаев наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептиформные припадки и др.).

 

Нередки более-менее стойкие парезы или параличи нервов с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями. Возможно расстройство терморегуляции с асимметрией температуры в разных участках тела, исчезновение физиологических  и появление патологических рефлексов. В более легких случаях клинические проявления ограничиваются «мельканием мушек перед глазами», слабостью, разбитостью и др. Среди органических повреждений типичными считают «спинально-атрофические заболевания», связанные с поражением током спинного мозга в зоне передних рогов и серого вещества в окружности центрального канала, что сказывается на трофических и вазомоторных нарушениях инервируемых участков.

 

Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) носят, как правило, функциональный характер и часто выражаются в форме разных нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая аритмия, тахи- или брадикардия, экстрасистолия, блокады проведения). Иногда возникают инфаркты миокарда. Смертельную угрозу представляет фибрилляция желудочков и остановка сердца.  Действие тока на мышцы приводит к их спазму. При этом могут возникнуть судороги, спазмы мышечного слоя сосудов с повышением АД, спазмом коронарных сосудов. Повреждения током стенок сосудов в некоторых случаях приводят к последующим арозивным  кровотечениям. Возможные повреждения органов чувств в виде шума в ушах, снижения слуха, расстройств тактильной чувствительности.

 

Иногда встречается травматическая эмфизема и отек легких, функциональная недостаточность печени, гломерулонефрит, скоротечные энтериты. В местах наибольшего сопротивления тока (в месте контакта источника с кожей, точки «входа» и «выхода»), в результате преобразования электрической энергии в тепловую (закон Джоуля), образуются ожоги IV ст. вплоть до обугливания конечностей и участков тела, или, чаще всего, в виде электрометок или знаков тока, что представляют собой участки сухого некроза. Следует отметить, что электрические ожоги, как правило, не ограничиваются знаками тока на коже. Для них характерно более глубокое распространение с первичным некрозом тканей, которые расположены глубже (мышц, сухожилий, суставов, костей и др.), что и обусловливает реальную тяжесть поражения пациентов, часто приводит к неотложным операциям. Как правило, очаги некроза располагаются под внешне здоровой кожей.

 

При массивном поражении мышц и освобождении большого количества миоглобина возможное развитие патологического состояния, похожего на краш-синдром. Возможное последующее вторичное расширение зон некроза в результате тромбоза и частичной гибели сосудов после влияния электрического тока, что мешает раннему определению всего объема поражения. Отторжение сухого струпа происходит медленно. Нередки кровотечения из эрозий во время демаркации некроза.

 

Следует отметить, что многие авторы относят ожоги, возникающие при вспышке электродуги к электрическим ожогам. Это неверно, т.к. эта вспышка мгновенна и на расстоянии приводит к поверхностным ожогам (в основном лица и кистей). Электрические же ожоги возникают только при контакте с источником электричества и, как правило - субфасциальные.

Химические ожоги

 

Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов - химических веществ (в основном - кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существуют пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента - это то неотъемлемое качество агента, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента - зависит от объема агента, а также и от концентрации, то есть  от числа молекул агента  достигающих ткани; способ и длительность контакта - чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения - сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия - служит полезной классификацией разных химических повреждающих агентов.

 

 

Химические вещества, которые приводят к разрушениям тканей, могут быть так классифицированы в соответствии с механизмом, по которому они денатурируют белок: окислители - имеют сильный  окислительный эффект, что быстро приводит клетки к гибели путем нарушения нормального действия энзимов (примеры: хромовая кислота, гипохлорид натрия (хлоракс), перманганат калия);  корозивы - делают мгновенное, недифференцированное разрушения всех клеточных элементов (примеры: фенол (карболовая кислота), белый фосфор, бихроматы, щелочи (гидроксид натрия и др.)); обезвоживающие - повреждают путем серьезной клеточной дегидратации и значительного лизиса клеток (примеры: серная кислота, хлористоводородная  кислота, гидрохлорная кислота, щавелевая кислота); нарывные средства - образуют пузыри и освобождают активные амины тканей, которые потом приводят к местному поражению тканей (примеры: кантариды, диметилсульфоксид, горчичный газ, бензин, метилбромид); протоплазматические яды - агенты, которые денатурируют белок путем образования солей с белками или путем связывания катионов (кальция и др.), которые выполняют жизненно важные функции в клетках (примеры: аммиак и муравьиная, уксусная, крезиловая, дубильная, пикриновая, фтористоводородная кислоты).

 

При одинаковом объеме кислот и щелочей - последние вызывают большие повреждения. Частичное объяснение этого феномена относится к типу повреждения ткани, вызванного этими двумя группами агентов. Кислоты - обычно вызывают коагуляционный некроз с осадком протеина и сухим кожным струпом, что служит барьером для последующего проникновения кислоты. Щелочи - наоборот, обычно вызывают разжижение некроза тканей с увлажнением, ослаблением тканей, и, таким образом, позволяют химическому веществу проникать глубже в ткани.

 

Самое распространенное химическое повреждение - химический ожог пищевода происходит тогда, когда пострадавший случайно глотает жидкость, что содержит щелочь или другое химическое вещество Может возникнуть отек и сужение носоглотки. Кроме отека носоглотки, щелочь приводит к отеку нижнего отдела пищевода и через двое суток после повреждения может наступить дисфагия.

 

Лучевые ожоги

 

Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих альфа- и бета-частицы, или при внешнем влиянии гамма-излучения и нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют еще  радиационными дерматитами. При этом характерно, что клиническая картина очень зависит от дозы поглощения радиации в коже. Гамма- и нейтронное излучение поражает  все слои кожи и подлежащие  ткани. В отличие от них альфа- и бета-излучение поражает, в основном,  лишь поверхность кожи.

 

 

Клиническое  течение лучевых ожогов очень зависит от вида излучения, дозы радиации, состояния пострадавшего. Лучевые ожоги вызывают сначала первичную эритему. В клиническом течении также выделяют латентный период, период значительных клинических проявлений, период восстановления (частичного или полного). Если доза радиации большая, то в местах ожогов возникают пузыри, язвы, которые долго не заживают. Все это на фоне выраженных сосудистых изменений, атрофических изменений в коже, дистрофических изменений в подлежащих  тканях, гиперпигментации. Лучевые ожоги очень часто возникают при боевых действиях с использованием радиоактивного оружия, при авариях на атомных электростанциях, научно-исследовательских реакторах и др.

 

Особенности ожогов при ядерном взрыве. Основными поражающими факторами ядерного взрыва являются:  ударная волна;   проникающая радиация;     световое излучение;  радиоактивное загрязнение местности и воздуха; электромагнитный импульс. Проникающая радиация образуется в момент взрыва ядерных боеприпасов (гамма-лучи и быстрые нейтроны) или при распаде радиоактивных веществ и в результате наведенной радиоактивности разных элементов воды, воздух и грунта. Наибольшей  проникающей способностью владеют гамма-лучи и нейтроны. В результате кратковременного мощного действия лучевой энергии характерно наличие четкой границы поражения ожоговой раны в глубину. В некоторых случаях может иметь место отслоение ожогового струпа от незначительно измененных подлежащих тканей. Световое излучение ядерного взрыва представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовом, видимом и инфракрасном участках спектра. В первой, кратковременной, фазе преобладает излучение в ультрафиолетовой, позже - в видимой и инфракрасной частях спектра.

 

Поражающее действие светового излучения определяется мощностью и длительностью светового импульса. Следствием действия светового излучения на кожные покровы является развитие ожогов, которые имеют некоторые особенности в зависимости от спектральных характеристик. Излучение в ультрафиолетовой части спектра не имеет выраженного теплообразующего эффекта, но вызывает интенсивную пигментацию кожи, что может сохраняться на протяжении  длительного времени. Излучение в видимой и инфракрасной частях спектра вызывает ожоги, похожие на вспышку вольтовой дуги. Ожоги могут появиться даже на  прикрытых одеждой участках кожи. Поражения кожных покровов световым излучением ядерного  взрыва в ряде  случаев могут сопровождаться ожогами пламенем от  горящих одежды и окружающих предметов.

 

Комбинированные поражения

 

Комбинированные поражения возникают в результате влияния на организм нескольких разных по своей природе поражающих факторов: огнестрельных, механических, термических, бактериологических или радиационных. Чаще всего - это комбинация термических ожогов кожи и механических травм (переломов костей скелета, черепно-мозговой травмы). Комбинированные поражения, вызванные двумя поражающими факторами, называются двухфакторными, а более - многофакторными.

 

 

Патологический  процесс, который возникает при комбинированном поражении,  представляет  собой    не просто  сумму   двух   или нескольких    повреждений,   а   сложную   реакцию   организма, что характеризуется   качественными   особенностями, среди которых   более  всего выступает   взаимное влияние компонентов комбинированного поражения. Многие авторы для обозначения этого состояния употребляют термин «синдром взаимного отягощения». Ведущим   фактором  комбинированного поражения является тот, степень влияния  которого  на  развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая.

 

Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и  систем,  изменяя  прогноз самой травмы для жизни. Выделить  ведущий  фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того, чтобы   определить,   какие  факторы  в комбинированном поражении являются   ведущими,  а  которые - сопутствующими, необходимо  знать  особенности  клинического течения каждого вида поражения отдельно, учитывать фазы патологического процесса и тяжести травмы. Для комбинированных поражений характерно: синдром взаимного отягощения; особенности предоставления первой медицинской помощи, последующего лечения; трудности при медицинской сортировке пораженных; менее благоприятный прогноз,  большая частота неудовлетворительных результатов лечения. Своеобразие клинического течения комбинированных поражений при массовом поступлении  пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает часто неисполнимым принцип индивидуализации диагностики и лечения. Поэтому необходима особенная организация помощи, в частности ее унификация, основанная на медицинской сортировке на однородные  по  виду,  характеру,  степени  тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, что нуждаются в типичных лечебных и эвакуационных мероприятиях.

 

Дополнительным фактором, который отягощает  течение  ОБ и результат ее лечения, являются сопутствующие заболевания, особенно в стадии декомпенсации и у пострадавших преклонных лет. Часто, на фоне видимого благополучия, может наступить взаимная декомпенсация  ОБ и соматической патологии (сахарного диабета, гипертонической болезни, ожирения,  коронарной и сердечно-сосудистой недостаточности и др.). У пациентов преклонных лет с выраженным церебральным атеросклерозом, с хроническим алкоголизмом часто возникают разные психические расстройства, которые продолжаются длительное время. Даже небольшие по площади ожоги часто приковывают пожилых  больных к кровати, что может привести к развитию гипостатических пневмоний и др. осложнений. Возможное  обострение ишемической болезни сердца может привести к развитию инфаркта миокарда. Таким образом, соматические нарушения неблагоприятно сказываются  на течении процессов в ожоговой ране, а ожог способствует реализации негативных изменений преморбидного состояния.